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扁桃体腺样体切除术儿童的危险因素及其对术

发布时间:2021-12-5 21:59:30

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上海儿童医学中心

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阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructivesleepapnoea,OSA)是一种慢性睡眠呼吸障碍综合征,以睡眠中反复出现上呼吸道阻塞为特征。儿童OSA发生率约1%–5%,绝大多数由扁桃体和腺样体的淋巴组织肥大引起。因此,治疗首选手术切除肥大的扁桃体和/或腺样体。为了合理分配医疗资源,减轻患儿家庭的经济负担,很大一部分医疗机构按排此类手术按日间手术流程进行。然而,呼吸系统不良事件原本就是儿童术后最常见和最严重的并发症。加之,手术直接创伤造成的OSA患儿上呼吸道及周围组织肿胀,分泌物潴留气道等更是大大增加了呼吸系统不良事件发生的风险。因此,也有相当一部分麻醉医生认为OSA患儿,至少那些术后发生呼吸系统不良事件风险大的患儿应接受严密监测。这就需要建立一系列指标,对患儿进行预判。这样既可以尽量保证患儿安全,又能避免给家庭增加不必要的经济负担。扁桃体腺样体切除手术是常见的手术方法,在许多国家的医疗机构都是通过日间手术流程完成。然而,这种手术并非没有风险。OSA儿童由于术后鼻腔分泌物增多,创伤周围组织水肿等原因,致使术后更有可能出现呼吸系统并发症。因此,对这些儿童术后所需的监测级别仍存在争议。来医院的Gehrke等于年在Anaesthesia上发表的回顾性研究,旨在识别术后并发症风险大的患者,从而给予他们适当的术后护理级别。研究者查阅了自年1月至年6月所有在该院接受腺样体和/或腺扁桃体切除术患儿的医疗记录和电子文档。提取患儿基本资料、既往病史,包括OSA可疑、ASA分级、气管导管或声门上气道设备的使用,手术记录和手术时间。通过询问父母,患儿是否有超过10秒的呼吸暂停期,以及发作间隔时间判定是否OSA患儿。此外,还要求家长们用相机或智能手机拍摄患儿呼吸暂停的各个阶段,以便医务人员核实诊断。麻醉技术由主诊麻醉医师自主决定,手术方法包括腺样体刮除术,扁桃体切除术(电灼,剪切或圈套器)。所有患儿术后均在复苏室观察3h,以防出现并发症和需要非计划转入PICU。OSA患儿,以及仅有症状的儿童,不论是否存在其他危险因素,术后都需在病房过夜,并给予连续脉搏血氧饱和度监测。其他患儿在病房过夜而无需脉搏血氧饱和度监测。所有患儿都需住院24小时,术后10-14天和3个月随访。分析并发症类型(喉痉挛、脉搏血氧饱和度降低、继发性出血)、时间点(术中至术后3h和术后3-24h)和干预措施(如吸氧或再次气管内插管)。统计分析使用GraphPadPrism软件(6.0e版;GraphPad软件公司,加利福尼亚州圣地亚哥,美国)。D0-Agostino-Pearson检验数据是否符合正态分布,正态分布数据采用t检验,非正态分布数据采用Wilcoxon-Mann-Whitney检验,分类资料采用卡方检验。年龄、体重、体重指数(BMI)和手术时间等连续变量转换为二进制变量进行分析。P0.05认为具有统计学意义。研究共纳入名患儿。剔除所有接受额外手术或诊断的患者,如同时接受脑干听觉诱发测试或鼓室成形术等。余下名患儿纳入分析,其中OSA儿童例,对照组例。结果显示,与对照组相比,OSA组患儿的体重中位数较低,,BMI也较低,扁桃体切除率较高,同时手术时间更长,先前也更有可能存在疾病或综合征。此外,与对照组相比,OSA患儿术后3h内和术后观察期并发症发生率较高(4.8%Vs.2.7%,P<0.;2.3%Vs.0.1%,P<0.);继发性出血发生率也较高(1.9%Vs.0.6%,P=0.)。低龄(OR3.8,95%CI2.1-7.1),低体重(OR2.4,95%CI1.5-4.4),阻塞性睡眠呼吸暂停(OR2.4,95%CI1.5-3.8),之前有颅颌面畸形或综合征(OR2.3,95%CI1.4-3.8),以及扁桃体腺样体切除术(与单纯腺样体切除术相比)(OR7.9,95%CI4.7-13.1)与并发症的发生显著相关,是术中或术后出现并发症的危险因素(P<0.)。13例术后3小时以上出现并发症的患者均患有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征,且至少有一个以上的危险因素。8例患儿无需特殊治疗或干预,5例需要吸氧数小时,2例因误吸或者肺炎需要抗生素治疗,1例因呼吸疲劳需要气管插管后上机12h。所有患儿48h后均无呼吸困难。大多数患者术后并发症主要为单纯脉搏血氧氧饱和度降低,或者继发性出血。呼吸道并发症如喉痉挛、支气管痉挛或需要气管再插管很少见。在对照组中,80%的患儿出现一项并发症,存在至少一个危险因素如年龄小、体重轻或既往疾病史。OSA组例患者中,例仅有OSA,其中一例出现并发症,而例患儿除OSA外还存在至少一个其他危险因素,其中37例出现并发症。对于有OSA和存在至少一个其他危险因素,可能发生并发症的敏感性为97%,特异性为69%,阳性预测值为19%,阴性预测值为99%。对照组例患儿中,例存在一个危险因素,其中14例发生并发症,例存在一个以上危险因素,其中26例发生并发症。如果对照组患儿存在两个或两个以上的危险因素,可能发生并发症的敏感性为65%,特异性为75%,阳性预测值为6%,阴性预测值为99%。研究结果表明,与其他原因行扁桃体腺样体切除术的儿童相比,OSA患儿的体重较轻、BMI较低,可能与患儿发育不良,或者由于病情严重而较早出现症状和体征有关。与对照组相比,OSA儿童更常需要切除扁桃体。尽管有几项研究表明,对于许多OSA患儿来说切除腺样体已经足够了,但其他研究则认为所有OSA儿童还应接受扁桃体切除术,因为仅切除腺样体是不够的。因此,扁桃体腺样体双重切除手术致使OSA患儿的手术时间延长。罹患OSA的儿童更有可能合并疾病,术前ASA评级也因此较高。正如之前的研究表明,在罹患21三体或颅颌面畸形等综合征的儿童中,OSA发病率较高。OSA患儿与对照组患儿在临床和基本特征方面存在许多差异,研究分析了这些项目中哪些是术中或术后并发症的独立或复合危险因素。除了OSA,手术时的体重低,已知的综合征性疾病,或切除腺样体外还切除扁桃体都可以认为是术中和术后出现并发症的危险因素。低龄似乎只会增加术中或术后即刻的风险,而过夜观察期间风险并不增加。年龄<2岁或3岁的患儿通常发生并发症的风险增加,但不清楚并发症是发生在围术期即刻还是过夜观察期间。此外,大多数研究都注意到OSA儿童的危险因素包括颅颌面畸形或其他综合征病史。极低体重,生长发育障碍以及肥胖已经确定为危险因素。但是,对于非常肥胖的儿童,必须注意扁桃体腺样体切除术通常并不能解决睡眠障碍问题。因此,肥胖儿童扁桃体腺样体切除术的指征值得怀疑。其他可能的术前危险因素已有描述。其中有几项来源于术前多导睡眠图(PSG)或脉搏血氧饱和度测定,如呼吸暂停-低通气指数(AHI)、毛细血管血氧饱和度(SpO2)、呼吸紊乱指数(RHI)或PSG的重要核心部分。尽管一些研究者认为腺扁桃体切除术可以按日间手术进行,并且术后至少观察3-6h。但留院过夜观察似乎更佳合理的,尤医院可能需要较长时间的农村地区。这样可以更好地管理术后疼痛,也能更严密地监管经口摄食。术后监护可以在配有脉搏血氧饱和度监测的普通病房,或者PICU进行。该研究已经证实几乎所有OSA患儿都存在OSA和至少一项危险因素(例如体重低、年龄小、既往病史),而对照组中大多数出现并发症的患儿也存在至少其中一项危险因素。这与之前的研究一致,之前的研究表明这三项危险因素(包括OSA则为四项)可以可靠地预测手术患者的并发症。排除扁桃体切除术作为一项危险因素,因为这不是患儿的特征,而是OSA儿童的手术适应症。虽然OSA组对这些标准的敏感性(97%)很高,但是特异性(69%)不高。对照组的敏感性较低(65%),特异性(75%)则相当。两组的阴性预测值为99%,表明几乎所有存在风险的患儿都可以被正确识别。对术后3h从复苏室离院后出现并发症的分析表明,例患儿中只有13例出现了氧饱和度降低或其他并发症。鉴别术前是否存在下列两个或多个危险因素:OSA,低体重,综合征或低龄。发现除了一例,其他所有患儿都确定存在出现并发症的风险。一名术前未被识别的患儿术中出现误吸。只有一名患儿需要重大干预(气管再插管),而其他所有患儿需要吸氧和/或抗生素治疗,这与Rieder等人的数据一致。他们发现大多数呼吸系统并发症并不需要干预。Rhodes等先前曾经提出,术后在复苏室观察3h有助于确定几乎所有存在术后并发症风险的患儿。Walker等之前发现,绝大多数术后晚期出现并发症的患儿,在术中或者术后即刻复苏期就已经出现问题。该研究的好处在于纳入了大量的病例样本,数据完整,以及患儿的标准化管理。局限性则在于其回顾性设计。此外,与对照组(年龄、体重、既往病史、腺扁桃体切除而非腺样体切除术等)相比,由于OSA儿童有许多不同的特征而很难做到组间匹配。该研究中,OSA的诊断基于询问父母,视频文档和临床发现。尽管睡眠研究被认为是诊断成人OSA的金标准,但由于费用问题和获得信息有限,在儿童中的应用还存在疑问。儿童OSA的诊断基于各种测试包括睡眠研究、脉搏血氧饱和度测定、监护人提供的病史和临床观察。研究结论是OSA、低体重、低龄或既往病史可以确定为儿童扁桃体腺样体切除术后并发症的危险因素。当存在两个或多个危险因素时,在配有脉搏血氧饱和度监测仪器的普通外科病房进行过夜监护足矣,其他患儿可以在外科病房观察而无需额外监护。仅存在OSA时,并不能证明术后常规需要氧饱和度监测。只有术中出现严重并发症时,才有必要入PICU监护,由于这种情况罕见,计划外进入PICU在日常临床工作中似乎是可控的。

编译:侯慧艳黄悦编译自:GehrkeT,ScherzadA,HagenR,etal.Riskfactorsforchildrenrequiringadenotonsillectomyandtheirimpactonpostoperative

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