4.手术损伤颈内动脉:极少见,如处理不及时可导致大出血死亡

各种扁桃体良性肿瘤,对恶性肿瘤则应慎重选择病例

急性扁桃体炎发作时,一般不施行手术,需炎症消退后3-4周方可手术

风湿热、肾炎、关节炎、风心病等患者,疑扁桃体为病灶者

3.有时病人将血咽下,积存于胃内未被察觉,到达相当数量后有时可突然呕出大量血性物,病人脉搏频数,面色苍白,出冷汗等早期休克现象,应采取补液,输血及止血等措施,积极抢救

术前准备

白喉带菌者,经保守治疗无效者

切口:用扁桃体钳夹持扁桃体向内、上牵拉,暴露舌腭弓游离缘与扁桃体之间粘膜皱襞,以弯尖刀切开此处粘膜,并向后切开咽腭弓与扁桃体间部分粘膜

主要症状是反复发作急性扁桃体炎也有部分患者无明显急性发作史表现为经常咽部不适,异物感,发干,痒,刺激性咳嗽,口臭等症状儿童过度肥大的扁桃体可引起呼吸、吞咽、语言障碍若伴有腺样体肥大可引起鼻塞、鼾声及止他性中耳炎症状由于经常咽下分泌物及隐窝中的细菌毒素,可致消化不良,头痛,乏力、低热等症状

不明原因的长期低热,而扁桃体又有慢性炎症存在时

手术方法 用剥离法与挤切法二种

用同法切除对侧扁桃体

术后第二天,创面出现一层白膜,是正常反应白膜约于手术后5~7天开始脱落,创面形成肉芽,表面上皮开始生长如白膜呈污灰色,应注意有感染可能,可用抗生素及用0.5~1%双氧水溶液漱口

2.弥漫性渗血,可用止血粉,明胶海绵贴附压迫于出血处无效时可用消毒纱球填压在扁桃体窝内,将舌腭弓及咽腭弓缝合3～4针,纱布留置在扁桃体窝内24小时

临床上为记录方便,可将扁桃体的外形大小分为ⅲ度:扁桃体超出舌腭弓,但未遮盖咽腭弓者为ⅰ度;已遮盖咽腭弓者为ⅱ度;超出咽腭弓突向中线者为ⅲ度但扁桃体的大小不能作为炎症的指征,因为儿童有生理性肥大,成人多萎缩

剥离:用血管钳或剥离器插入舌腭弓切口,并向上后将扁桃体上极游离,然后用扁桃体钳夹持扁桃体上极,再以剥离器由上向下将扁桃体在其被膜外下周围组织分离,直至其下极

1.麻醉及体位:采用局部麻者,取坐位或半坐位,咽反射敏感者可于咽部喷1%的卡因,再以1%奴夫卡因于舌腭弓及咽腭弓粘膜下及扁桃体外侧包膜周围浸润麻醉

有扁桃体周围脓肿病史者

术后处理

全麻者术前禁食,采用局麻者,术前酌情进少量饮食或禁食术前半小时皮下注射阿托品病人紧张者可服镇静剂

因扁桃体,增殖体肥大,影响咽鼓管功能,造成慢性渗出性中耳炎,经保守治疗无效者

患者均采用侧卧位局麻患者嘱将口中分泌物顺口角流出,不要咽下,以便观察是否有出血全麻患者未苏醒前应注意其是否有吞咽动作,若有,应检查是否有出血

扁桃体切除术为有效疗法,其他如隐窝冲洗、电略、免疫疗法等疗效尚不确定,只对手术禁忌者可采用

术后三小时可进流食,六小时后可用盐水漱口创口痛时,颈部可冷敷

临床表现

扁桃体切除术

禁忌症

适应症

认真询问病史及体格检查,特别注意有关出血病史的询问及出血凝血机制的检查

1.扁桃体窝内若有血块,应予取出,用纱布球加压10～15分钟检查出血点时应注意扁桃体窝上下方隐蔽处,下方近舌根处及舌腭弓后面有出血点,较难看到若有明显出血点,用血管钳夹住结扎止血

切除扁桃体:将扁桃体圈套器的钢丝套住扁桃体,同时将扁桃体向上提,钢丝向下压,收紧钢丝圈,绞断扁桃体下极根蒂部分,将扁桃体完整切除下来

根据病史、局部检查及实验室检查一般依据是:有急性扁桃体炎反复发作史;扁桃体及舌腭弓慢性充血;扁桃体表面不平,有瘢痕或黄白点状物,挤压时有分泌物从隐窝口排出

扁桃体过度肥大,妨碍吞咽、呼吸,导致营养障碍者

并发症

此外还可并发肺脓肿、支气管肺炎、肺不张、颈深部脓肿或蜂窝织炎、呼吸道异物等

儿童扁桃体及增殖体肥大可能引起慢性上呼吸道梗阻,影响儿童发育,以及面容改变,胸骨畸形,还可导致肺心病,甚至左心衰竭

2.操作步骤

血、尿、便常规出凝血时间

止血:切除扁桃体后立即用大棉球压迫扁桃体窝进行止血,见有血管出血,给予结扎最后用腭弓拉钩牵开舌腭弓,充分暴露扁桃体窝进行检查,如出血已完全停止,且无残余扁桃体组织,一侧手术即告完毕

病人家属中免疫球蛋白缺乏或自身免疫疾病的发病率高者白细胞计数低于3000以下者

手术并发症及其处理

病因

诊断

扁桃体隐窝内细菌和毒素可形成病灶感染,发生变态反应,产生各种并发症,如风湿性关节炎、风湿热、心脏病、急性肾炎等

风湿热及肾炎等全身症状未控制时不宜手术

慢性扁桃体炎已引起全身并发症时,血清中甲种,丙种球蛋白与粘蛋白多异常增高,而反应性蛋白检查多为阳性,抗链球菌溶血素“o”之效价增高,血沉亦多加快通过免疫组织化学检查,氨基酸定量,血清中α2蛋白高价,对病灶性扁桃体炎有重要意义利用电子显微镜和血清荧光抗体检查,在扁桃体组织切片中,确定出扁桃体形成的质量变化,如能确定这种变化主要位于隐窝-淋巴间质内,就有充分依据证明在腭扁桃体内有潜在性或活动性病灶存在

2.操作:病人取仰卧或坐位,助手将其头部固定,置入开口器后,手术者以压舌板压舌,暴露扁桃体下极,右手持挤切刀,从扁桃体下极套入,再转动刀环,使其位于扁桃体和咽腭弓之间,将扁桃体后面及上极套入,并向舌腭弓方向提起,这时扁桃体在舌腭弓下隆起成一“包块”,即用左手拇指或食指将“包块”挤压入环内,随即收紧刀柄,推动刀杆前进,使刀片切入刀环的尽端,以迅速有力的扭转及提拔动作切下扁桃体以同法切除对侧扁桃体助手迅速将患者头部侧转,使其将血吐出止血方法同剥离法

剥离法:

伤口感染:病人抵抗力低下,术中无菌操作不严或术后出血可合并伤口感染表现创面不生长白膜,或白膜污秽而不完整,咽部充血、肿胀、咽痛较重,有时伴有发烧应用足量抗生素及0.5～1%双氧水漱口

治疗

慢性扁桃体炎反复急性发作

胸透、心电图检查全麻者,肝、肾功能检查 主要预防手术中剥离扁桃体时应紧贴扁桃体被膜外剥离,分离不宜过深,对粘连组织切忌用刀、剪切割一旦不幸发生,立即压迫止血,并自颈外行颈内动脉缝合术

慢性扁桃体炎多由急性扁桃体炎反复发作或因隐窝引流不畅,而致扁桃体隐窝及其实质发生慢性炎症病变也可发生于某些急性传染病之后根据免疫学说,扁桃体隐窝内细菌、病毒及代谢产物进入体液后,可引起抗体形成,继之腺体内产生抗原抗体结合物,能起到一种复合免疫作用,从而认为慢性扁桃体炎是一种自身免疫反应由于自身抗原抗体结合时对组织细胞有损害,而有利于感染,感染又促进抗原抗体反应,从而形成恶性循环

1.麻醉:全麻或局麻

在脊髓灰白质炎及流感,妇女月经期及月经期暂时不宜手术

3.全身麻醉时,病人仰卧头后仰位,肩下垫一小枕,摇低手术床,使头部稍低于胸部 ,避免术中将血液吸入气道置入台维氏式开口器,注意勿压伤舌及口唇,勿压落牙齿

出血:手术后24小时内的出血为原发性出血,较多见,多发生在术后6小时内,可能是手术欠细致,遗留残体或止血不彻底,或是麻醉剂中肾上腺素的血管收缩作用消失后血管扩张之故;也可能是原已出血的小出血点,因咽部活动,咳嗽或血压一时性增高等原因引起出血,缺乏维生素c,凝血酶元含量降低,天气骤然变化,也可促进术后出血继发性出血,常发生于手术后5～6天,主要是白膜开始脱落时,因咽下硬食擦伤发生出血,若加注意可以防止如属继发性感染性出血,则应加强处理,如抗感染等

检查可见扁桃体慢性充血,扁桃体表面不平,瘢痕,与周围组织有牵连,有时可见隐窝口封闭,呈黄白色小点,其上盖有菲薄粘膜或粘连物隐窝开口处可有脓性分泌物或干酪样分泌物,挤压时分泌物外溢舌腭弓及咽腭弓充血下颌淋巴结肿大

血液病,高血压,代偿机能不全的心脏病,活动性肺结核等均不宜手术

挤切法: