姜之炎，女，上海中医院儿科主任医师、硕士生导师，全国中医药学会儿科分会常务理事，世界中医药联合学会儿科分会副会长，上海中医药学会儿科分会副主任委员，上海中西医结合学会儿科分会副主任委员，医院徐小圃儿科学术思想研究室主任，医院名中医。长期从事中医、中西医结合治疗小儿腺样体肥大、慢性咳嗽、反复呼吸道感染、小儿肺炎、支气管哮喘、小儿肾脏病、女童性早熟及婴幼儿胆道闭锁术后肝胆疾病等临床与研究工作，具有丰富的临床经验。儿童腺样体肥大系因腺样体炎症反复发作或邻近部位如鼻腔、鼻窦、扁桃体的炎症波及鼻咽部，刺激腺样体发生病理性增生，进而引起鼻阻塞、打鼾、鼻孔常流黏脓性分泌物、听觉减退等，并可呈“腺样体面容”。目前西医治疗儿童腺样体肥大的两种途径分别是手术和非手术治疗。手术治疗存在手术风险，非手术治疗中最常用的是鼻用激素治疗，可暂时缓解患儿鼻部症状，但两者均可能出现复发。姜之炎老师认为，儿童腺样体肥大属于中医痰核范畴，应从痰论治。现将姜之炎老师治疗小儿腺样体肥大的临床经验介绍如下。1病因病机1．1邪毒侵袭，肺热壅鼻小儿脏腑娇嫩、形气未充，故适应外界环境、抵御外邪入侵能力较弱，易受外邪侵袭。《疡科心得集》曰:“夫风温客热，首先犯肺，化火循经，上逆心络，结聚咽喉。”风邪为六淫致病的主要因素，易与寒热之邪相合，侵犯机体。姜老师认为，痰核可因痰热相合蕴于鼻咽所致。外邪侵袭，故发病较急;风性开泄，腠理疏松，风热外袭，内应于肺，或风寒侵袭，内遏于肺，郁而化热，且外邪犯肺，肺失宣肃，涕为肺之液，与热相合，故流黄涕;水失输布，凝液成痰，痰与热合，循经上壅，可出现头痛、耳痛;痰热郁聚于鼻咽，出现鼻塞、咽红;局部气血壅塞，《素问·阴阳应象大论》曰“热胜则肿”，呼吸不畅，故出现张口呼吸、睡眠打鼾;舌红、苔薄黄，脉浮数为之佐证。1．2痰湿凝聚，脾虚痰阻姜老师认为，脾虚失运，痰浊内生，聚于鼻咽，也可致痰核。小儿脾常不足，脾胃运化功能较成人低下，脾为生痰之源，主运化水液。若鼻病日久，肺病及脾，子病及母，致使脾气受损，或因现代生活水平提高，小儿多食肥甘厚腻，湿浊内蕴，碍于脾胃，运化失职，故见面色欠华;升降失常，故神疲乏力、胃纳欠佳;聚湿成痰，凝于鼻咽，故鼻塞时作;舌淡、苔薄白腻，脉细无力为之佐证。2治疗特色姜老师提出，治疗痰核应遵循急则治其标、缓则治其本的原则，从痰论治。治疗以化痰散结为基础，若急性起病，肺热壅鼻，给予清肺化痰;若病程日久，脾虚痰阻，则应加强运脾通窍之力。2．1中药治疗2．1．1清肺化痰通窍脾为生痰之源，肺为贮痰之器。姜老师认为，肺热壅鼻之痰核为实证，当以驱邪为主，理应清肺通窍、化痰散结。姜老师根据临床经验，总结出清肺化痰通窍方。方中金银花性寒味甘，入肺、心、胃经，可清热解毒、散痈消肿，为治一切内痈外痈之要药，连翘性苦微寒，入肺、心、小肠经，可清热解毒、消肿散结，两药相须为用清热散结为君。辛夷入肺经善通鼻窍，为鼻科圣药，菖蒲芳香走窜，豁痰开窍醒神;黄芩清肺泻火，引药上行，三药同用宣通鼻窍为臣。丝瓜络、象贝母、夏枯草、牡蛎消肿散结为佐。甘草调和诸药为使。全方共奏之清肺通窍、化痰散结功效。2．1．2运脾化痰通窍脾喜燥恶湿，为太阴湿土之脏。姜老师认为，脾虚痰阻型痰核属虚实夹杂，当邪正兼顾，治以运脾化痰、通窍散结。湿痰同出一源，脾运失司，津液不化，脾虚则湿盛，湿聚成痰，而成痰核。实脾土，燥脾湿，助中焦之转输，乃绝痰之源的治本之法。姜老师根据以上理论，结合临床实践经验，提出“运脾治鼻”新理论，形成了运脾化痰通窍方［1］。方中苍术芳香燥烈，燥湿健脾，为运脾要药，薏苡仁甘淡，健脾渗湿，两药相须为用运脾化湿为君药;辛夷善通鼻窍，石菖蒲豁痰开窍，黄芩燥湿，引药上行，三药同用宣通鼻窍为臣;生牡蛎、夏枯草、象贝母、丝瓜络合用化痰散结为佐药;甘草调和诸药作为使。全方运脾以消痰，通窍以通气。课题组根据临床研究发现［2-3］，运脾化痰通窍方治疗脾虚痰阻型痰核确有显著疗效。2．2穴位按摩迎香穴是手足阳明经的交会穴。手阳明为大肠经，而肺与大肠相表里，足阳明为胃经，又脾与胃相表里，脾胃健运，痰湿可除，再次证明该穴位在治疗痰核中的重要地位，与该病病位在于肺脾不谋而合。对迎香穴进行穴位按摩，可调节手足阳明经的气血，从而缓解一系列诸如鼻塞、流涕等症状。综上所述，姜老师治疗腺样体肥大时重视从痰论治、从鼻论治，强调化痰散结通窍。因患儿肺脾常不足，故治疗上应兼顾肺脾，临证应合理遣方用药。3验案举隅3．1腺样体肥大案患儿李某，男，6岁。初诊日期:年6月17日。患者鼻塞流涕2天，伴张口呼吸半天。患儿有腺样体肥大病史，2天前因起居不慎出现鼻塞、流涕、时有喷嚏等感冒症状，自予仙特明口服后症状无明显改善，近半天出现张口呼吸、睡眠打鼾加重，今至我院就诊。就诊时患儿自诉鼻塞，流黄涕，打喷嚏;偶有咳嗽，无咯痰;食欲欠佳，夜寐欠安，二便尚调;面色欠华，张口呼吸，咽部红肿;舌红、苔薄黄，脉浮数。鼻咽部侧位X线片示:腺样体前缘中度隆起，A/N比值为0．75。西医诊断:腺样体肥大;中医诊断:痰核;辨证:肺热壅鼻;治法:清肺通窍，化痰散结;方用清肺化痰通窍方加减。处方:金银花5g，连翘5g，辛夷5g，石菖蒲5g，黄芩5g，夏枯草5g，象贝母2g，丝瓜络5g，生牡蛎9g，甘草2g，五味子2g，桑白皮5g，地骨皮5g。开水冲服50ml，早晚各1次，餐后温服。配合按揉迎香穴3～5min/d。并嘱避风寒、慎起居、忌食生冷。二诊:鼻塞、流涕明显好转，无咳嗽咯痰;纳可，夜寐尚可，二便调;舌淡红、苔薄黄腻，脉浮数。原方去五味子、桑白皮、地骨皮，加用藿香5g、佩兰5g、怀山药5g。开水冲服50ml，早晚各1次，餐后温服。患儿服药后自诉症状明显改善，故于门诊续方14剂。随访3个月，门诊在上方基础上随症加减，患儿鼻部症状如鼻塞、张口呼吸等未出现，复查鼻咽侧位X线片提示:A/N为0．62。按患儿因不慎外感风热之邪，邪犯肺卫，肺失宣肃，水失输布，凝聚成痰，热痰相合，结于鼻咽，而致痰核。根据患者症状及体征，辨证为肺热壅鼻，治以清肺通窍、化痰散结。药用姜老师清肺化痰通络方加减。该方以金银花、连翘为君，取吴鞠通《温病条辨》银翘散之意，既有辛凉透邪清热之效，又具芳香辟秽解毒之功，为疏风清热解毒的经典药对，清透壅鼻之肺热。因患儿偶有咳嗽，无咯痰，故合泻白散加减清泻肺热;患儿夜寐欠安，故予五味子宁心安神。二诊患儿鼻塞、流涕明显好转，无咳嗽咯痰，纳可，夜寐尚可，二便调，故去桑白皮、地骨皮、五味子;舌淡红、苔薄黄腻，脉浮数，可见患儿体内仍有余热，夏季为湿邪当令，兼有湿困，故予藿香、佩兰化湿。3．2手术后腺样体肥大复发案患儿张某，男，7岁。初诊日期:年4月15日。腺样体切除术后2年，鼻塞、流涕2个月。患儿2年前因鼻塞、打鼾、张口呼吸于外院诊为腺样体肥大，A/N值为0．85，并行腺样体切除术。术后患儿临床症状有所缓解，但2年来患儿鼻塞、流涕反复，2个月前再次出现张口呼吸、打鼾，于我院查鼻咽部侧位X线片示:腺样体前缘轻度隆起，A/N比值为0．7。刻诊:鼻塞，流黄涕，时有喷嚏，晨起为多;睡眠打鼾，手足不温;汗出较多;寐欠安，纳食欠佳，二便尚调。查体:患儿神情，精神欠振，面色欠华;未见张口呼吸，咽红，扁桃体未见肿大;舌淡、苔薄白腻，脉细无力。西医诊断:腺样体肥大;中医诊断:痰核;辨证:脾虚痰阻;治法:运脾化痰，通窍散结;方用运脾化痰通窍方加减。处方:苍术5g，薏苡仁5g，辛夷5g，石菖蒲5g，黄芩5g，夏枯草5g，象贝母3g，丝瓜络5g，生牡蛎9g，甘草3g，皂角刺5g，胆南星5g，僵蚕3g，桂枝3g，白芍5g，茯苓5g，姜半夏2g，远志2g，地龙4g。14剂，开水冲服50ml，早晚各1次，餐后温服。配合按揉迎香穴3～5min/d，并嘱避风寒、慎起居、忌食生冷。二诊:患儿鼻塞稍有好转，流清涕，时有鼻痒，偶有喷嚏，睡眠打鼾明显缓解;手足尚温，仍有汗出，但较前减少;寐可，纳一般，二便调;舌淡红、苔薄白腻，脉细。原方去皂角刺、胆南星、僵蚕、桂枝、白芍、茯苓、姜半夏、远志、石菖蒲、地龙，加用桑白皮5g、地骨皮5g、藿香5g、佩兰5g、黄芪5g、白术5g、防风2g。三诊:患儿鼻塞明显好转，无流涕，偶有喷嚏;睡眠无打鼾;手足尚温，仍有汗出;寐可，纳一般，二便调;舌淡红、苔薄白，脉细。上方去藿香、佩兰，加用麻黄根5g、浮小麦5g、怀山药5g。四诊:患儿无明显不适感，睡眠无鼾，寐可，纳一般，二便调;舌淡红、苔薄白，脉数。上方去麻黄根、浮小麦。经治疗，患儿症状明显缓解，后在此基础上随症加减继续治疗。治疗3个月后复查鼻咽侧位片示A/N比值为0．58。腺样体大小在正常范围内。后患儿长期门诊随访行中药调理，患儿鼻塞、张口呼吸、打鼾等症状未再出现。按患儿腺样体切除术后复发，鼻塞，流黄涕，时有喷嚏，晨起为多，睡眠打鼾，手足不温，汗出较多，寐欠安，纳食欠佳，二便尚调。辨证脾虚痰阻，治以运脾化痰、通窍散结，药用姜老师运脾化痰开窍方加减。方中配合皂角刺消肿散结，桂枝、白芍调和营卫，胆南星、僵蚕、半夏、远志、地龙、石菖蒲燥湿化痰开窍。二诊患儿鼻塞稍有好转，流清涕，时有鼻痒，偶有喷嚏，睡眠打鼾明显缓解，手足尚温，仍有汗出，较前减少，故予运脾化痰通窍方合泻白散及玉屏风散运脾化痰，通窍散结，清泻肺热，益气固表;舌淡红、苔薄白腻，脉细，予藿香、佩兰化湿。三诊患儿鼻塞明显好转，无流涕，偶有喷嚏，睡眠无打鼾，手足尚温，仍有汗出，故去藿香、佩兰，合牡蛎散加强益气固表止汗之力，加怀山药益气养阴。四诊患儿无明显不适感，睡眠无鼾，寐可，纳一般，二便调，舌淡红、苔薄白，脉数，故去麻黄根、浮小麦，继续调理，使脾胃得运，痰核得消。

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