白癜风的症状http://pf.39.net/bdfyy/jdsb/181227/6746049.html
儿科门诊，小儿咽部的诊视是必看项目，也是比较容易的事。在诊视咽部扁桃体时，你真能做得很好吗？病例分享患儿，男，发热6天就诊。发热第一天即来普通内科诊治，考虑为上呼吸道感染，给予「小儿豉翘清热颗粒」口服3天，患儿热度始终波动于37.8℃～38.3℃，第四天再次来院普通门诊，诊为「化脓性扁桃体炎」，由于家长拒绝输液，给予「头孢地尼」口服抗感染，患儿依然发热，2天后挂我门诊。查体发现，患儿神清，颈部可触及2枚肿大淋巴结，胸部有红色皮疹，两扁桃体肿大，其上可见白色膜状分泌物，考虑可能系EBV感染，行异型淋巴细胞、EBV5项检测，结果是：异淋13%；EBVIgM阳性，其余四项阴性。确诊为EBV感染。为何会将患儿肿大的扁桃体考虑为化脓性细菌感染呢？一方面可能系年轻医师经验不足，如需要与患儿其他症征相联系；另一方面没能仔细分辨细菌性和病毒性感染致扁桃体分泌物的不同之处。如何系统地观察扁桃体呢？观察扁桃体的肿大度数1、先了解局部的解剖名称，如图1所示，这几个标志对扁桃体分度很重要。正常的扁桃体隐藏在扁桃体窝中如图2所示，大小不超过咽腭弓；发炎的扁桃体一般会出现红、肿、痛。图1.咽部的解剖名称.（图片来源于医学之声）图2：所示正常扁桃体以及肿大的扁桃体。2、肿大的扁桃体分为Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°肿大[1]。Ⅰ°肿大的扁桃体：超出舌腭弓，但不超过咽腭弓。如图3所示。图3.Ⅰ°肿大的扁桃体Ⅱ°肿大的扁桃体：超过咽腭弓，但未达到咽后壁中线。如图4所示。图4.Ⅱ°肿大的扁桃体Ⅲ°肿大的扁桃体：超过咽后壁中线，如图5所示。图5.Ⅲ°肿大的扁桃体观察扁桃体上的分泌物1、扁桃体上的脓性分泌物：常见于细菌感染引起，临床中最常见的是链球菌感染引起的，尤其是A群β溶血性链球菌；其他如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、白喉棒状感染、梭形杆菌等感染也可引起扁桃体分泌物增多。支原体感染也可有此种分泌物。患儿可表现为高热、咽痛、吞咽困难。此时的扁桃体具有一般炎症表现，如红、肿、痛等表现。新英格兰杂志，如有出现「甜甜圈」现象,如图6所示，多与A群溶血性链球菌感染有关[1]。图6.A群溶血性链球菌感染所致的「甜甜圈」现象（图片来自新英格兰杂志）2、病毒感染：病毒感染也可以引起扁桃体分泌物增多，例如EB病毒、巨细胞病毒、鼻病毒、流感病毒、腺病毒等感染，如7所示。图7.A图系细菌感染所致的化脓性扁桃体炎；图B系EB病毒感染所致的扁桃体上伪膜，周围无红肿现象3、局部黄色块状分泌物：常有异物感，多为扁桃体结石。扁桃体无明显充血肿大，在扁桃体上窝处可见细小颗粒状白色质硬分泌物，可剥离，表面粘滑，碾压后常有腥臭味，压舌板及棉签挤压腭咽弓常可出现更多此类分泌物。注意扁桃体肿大的相关问题婴儿大约在6月～9月前，扁桃体一般未发育，常无法看到。过了婴儿期，扁桃体一旦发育完全，可能会保持较长时期的肿大状态，此时患儿无发热、咳嗽、咽痛等表现，可认为系「生理性肥大」而不是慢性扁桃体炎。链球菌感染使用抗生素的评分McIsaac评分（Centor评分改良标准）[2]依据McIsaac评分结果：链球菌性咽炎的抗生素使用策略结合全身症状判断如发热、颈部淋巴结的肿大，结膜炎，散在的溃疡病变，皮疹，肝脾肿大等等情况来判断；同时也要注意一些少见疾病的可能，如咽部扁桃体发病的淋巴瘤和免疫缺陷性疾病等。总之，扁桃体的诊视，虽然是临床工作最为普遍简单的事，却也隐藏着许多知识点。

策划：Rabbit

题图来源：站酷海洛扫码立即