3.腮腺良恶性肿瘤的判断

　　一般来说，临床上诊断腮腺恶性肿瘤的根据是①生长速度较快，12个月或1-2年内即达到一定大小。②肿瘤质硬，活动度差，可有皮肤表面溃烂，经久不愈，并常伴发局部麻木。③有面神经受累症状，神经受累症状是腮腺恶性肿瘤的临床表现之一，特别是腺样囊性癌，故伴有疼痛的腮腺深叶肿瘤应高度怀疑是恶性。面瘫为深叶恶性肿瘤的最初症状，可在临床未出现肿瘤前出现。④腮腺造影显示导管系统中断或有点片状碘油滞留影等。

　　众所周知，有关腮腺区肿块，应予鉴别的有：腮腺结核、症状性腮腺肿大、腮腺区嗜酸性淋巴细胞肉芽肿，Sjogren’s综合症与米沽力兹病、第一颈椎横突肥大等，关于这些病的临床特点应该熟悉，以便鉴别，在此不予赘述。还应提到的是对发生在耳垂下特别是胸锁乳突肌前缘与下颌角之间的肿块，应与神经纤维瘤、颈动脉体瘤、以及转移性肿瘤区别。要特别提出值得注意的是腮腺深叶肿瘤的诊断，某些腮腺深叶肿瘤常表现为咽旁膨隆和软腭肿胀与咽旁肿块，另外当肿瘤位于颌后区且体积较大，可将髁突向前推移，发生关节症状，表现为髁突后区压痛，咀嚼疼痛等，如侵犯翼内肌翼外肌可出现张口受限，而考虑颞颌关节疼痛。

　　四、治疗及预后

　　腮腺肿瘤的治疗主要采取外科手术切除方法。在多数良性肿瘤如腮腺区囊肿、血管瘤等可采取单纯性肿瘤切除术，多形性腺瘤由于其周围有多突起单纯剥离易复发及包膜不完整特点，故应做保留面神经的腮腺腺叶切除术，不应作简单的局部肿块切除术，在我们统计的腮腺多形性腺瘤中有16例复发，有3例复发次数在3次以上，究其原因，多系70年代前行局部肿块剜除术所至，恶性肿瘤累及面神经者则在彻底切除肿瘤的原则下，根据情况争取保留面神经主干及颞面干，以维护闭眼功能，必要时连同肿瘤全部切除。关于保留面神经的问题，有学者将恶性肿瘤切除后保留面神经，经用冷冻方法处理，破坏肿瘤细胞，从而维护面神经的功能，但也有学者提出异议。根据我们的体会，良性肿瘤都应保留面神经，恶性肿瘤若未侵犯面神经，则应保存，如果面神经与肿瘤粘连较紧，或穿行于肿瘤之间，手术时不易分离，则主张切除受侵犯之一段神经，就近取耳大神经或取腓肠神经在手术显微镜下予以移植。我科进行了30例肿瘤切除术后面神经移植手术，经半年至一年随访观察，效果较为满意。

　　腮腺上皮样恶性肿瘤除未分化癌，鳞状细胞癌，腺癌等对放射线有一定敏感外，其他各种类型的肿瘤对放射线敏感性较差，一般在下列情况下可考虑给予放射治疗①不宜做手术的病例，如病变范围太广，病人全身情况较差或拒绝手术等。②复发性手术而不能再做手术者。③手术切除不够完整，可能有瘤组织残存。放疗之最大优点是对局部瘤细胞有杀伤作用，而对病人全身情况影响较少，但其对远位病灶尚无作用，因此配合化疗，有较好的临床作用。邱蔚六观察顺氯铵铂（CDDP）治疗口腔颌面部癌瘤53例，腺癌一律单用CDDP化疗，鳞癌一律采用PVP方案即CDDP，长春新碱及平阳霉素联合化疗，腺癌有效率为3/8，鳞癌有效率为30/42。因此对鳞癌、未分化癌、某些腺癌及粘液表皮样癌等可配合化疗，控制其发展。

　　腮腺肿瘤的预后决定于首次治疗方式和病理组织类型，一般来说，腮腺的上皮样恶性肿瘤，除去未分化癌、鳞癌、腺癌以外，其恶性程度都较低，治疗前的病程都较长，不像其它部位的恶性肿瘤发展的那样快，适当的治疗常可获得满意的效果，腮腺区恶性肿瘤也可发生肝肺转移。在我们随访的16例腮腺肿瘤复发病例，12例为多形性腺瘤性单纯肿瘤切除，这就说明多形性腺瘤的浸润性发生方式可因不适当的手术方式使肿瘤组织遗留而导致复发，而恶性肿瘤经彻底切除则可防止复发，甚至可以治愈，如我们随访的一例腺瘤，一例未分化癌，一例鳞癌自手术至今已分别为26年、28年、30年，现仍健在。腮腺肿瘤的预后与病人的免疫状况有关，新近研究认为涎腺恶性肿瘤病人的免疫功能进行于近期预后关系的观察，结果为腺涎恶性肿瘤病人治疗前免疫功能较正常人和涎腺肿瘤及非肿瘤病患病人低下，治疗后随访未见复发的病例免疫功能有不同程度的提高，有的接近正常值，涎腺恶性肿瘤病人治疗后免疫功能仍然低下者，提示肿瘤复发和转移，示近期预后不良。