IgH/CCND1融合基因荧光原位杂交检测结果显示病变内肿瘤细胞出现2红2绿的正常信号，未见黄色的融合信号，提示未发生IgH/CCND1融合基因。5．最终病理诊断：

　　扁桃体非霍奇金弥漫性大B细胞淋巴瘤，非生发中心活化B细胞起源，伴cyclinD1表达。6．随访：

　　随访2个月，患者手术后、化疗前行全身正电子发射断层扫描检测，显示扁桃体术后区域局部代谢略高，SUV值为2.2；其余部位未见代谢增高灶。现已行R-CHOP方案化疗6个疗程，全身状况尚可，未见淋巴结肿大。目前进行治疗后评估，未见肿瘤残留，病变完全缓解。7．讨论：

　　本例为老年患者，病程相对较短，以咽部不适为首发症状，临床检查扁桃体肿大。病理检查发现扁桃体原有结构破坏，呈膨胀性生长，大部分呈弥漫性分布，局部似乎有滤泡样结构，但仔细观察结节缺乏外围套区细胞，结节内部未见到组织细胞吞噬核碎片的现象，其内细胞为单一中等偏大的轻度异型淋巴样细胞，核分裂象易见。结合病史及形态学改变，可初步考虑为淋巴瘤，但是本例特别之处在于肿瘤细胞大部分表达cyclinD1的免疫标记，这种特殊的抗原表达于淋巴细胞中往往提示为套细胞淋巴瘤的可能性，结合本例肿瘤细胞Ki-67阳性指数较高，很容易诊断为多形性变异型的MCL。然而，本例并不表达CD5，提示可能为CD5阴性的多形性变异型套细胞淋巴瘤，但同时也应该与cyclinD1阳性的弥漫性大B细胞淋巴瘤鉴别。因此，需要荧光原位杂交检测IgH/CCND1融合基因。基因检测未发现IgH/CCND1融合基因，最终诊断为cyclinD1阳性的DLBCL。诊断依据如下：肿瘤细胞表达bcl-6和MUM1，提示来源于生发中心后期细胞，而MCL的肿瘤细胞为套区童贞B细胞，往往不表达以上两种标志物。本例肿瘤细胞表达CD20和cyclinD1，但不表达CD5；如果是MCL往往表达CD5，日常工作中可以观察到CD5＋、cyclinD1－的MCL，但诊断CD5－、cyclinD1＋的MCL极少见。IgH与CCND1基因相关t引起CCND1异常表达可见于90%的MCL，本例行IgH/CCND1融合基因检测结果不支持MCL。此例特殊之处在于肿瘤细胞大部分表达cyclinD1。在淋巴组织恶性病变中，出现cyclinD1的表达往往与t/CCND1-IgH的异位有关，是MCL的特征性分子生物学标志物[1]，因此，免疫组织化学cyclinD1染色在鉴别MCL和其他小B细胞淋巴瘤中起着重要作用；而且，它在鉴别多形性变异型MCL和DLBCL也具有同样价值。近年来有文献报道cyclinD1阳性的DLBCL，Rodriguez-Justo等[2]介绍了1例发生于淋巴结的老年男性病例，表达CD20、bcl-6、MUM1和cyclinD1，不表达CD5，t/CCND1-IgH检测未见融合信号，表型特征与本文讨论的病例几近相同；随后相继有学者对DLBCL进行大规模研究[3，4]，发现cyclinD1阳性的DLBCL病例占2.1%～15.0%。这类病例在病理形态学上多呈现中心母细胞样形态，免疫表型上符合生发中心后期的B淋巴细胞，不出现CCND1基因异常。Ok等[3]学者研究结果显示DLBCL是否表达cyclinD1与疾病的总生存率没有明显相关性；而Lucioni等[5]研究结果却不同，他们认为虽然部分病例治疗效果尚可，但Ehinger等[6]和Rodriguez-Justo等[2]研究中8/11cyclinD1阳性的DLBCL患者均死亡，提示cyclinD1＋、CD5－的DLBCL可能构成了一组高侵袭性DLBCL。以上研究的病例数量有限，可能会出现不同的研究结果，需要今后收集更多相关病例进行深入研究。本例提出来讨论的价值在于，多形性变异型MCL与DLBCL在形态学上有重叠，免疫表型不能完全区分，容易出现误诊，但治疗则不尽相同，如DLBCL应采用R-CHOP方案治疗，而MCL通常需要大剂量的化疗方案R-hyper-CVAD与R-MA方案的序贯治疗[7]，因此，鉴别这两种淋巴瘤非常重要。8．鉴别诊断：

　　滤泡性淋巴瘤：扁桃体发生FL比较多见，而且本例在低倍镜下部分呈结节状排列方式，无明显套区细胞，在形态上很容易考虑为FL；但是仔细观察病变细胞，并不是常见的中心细胞或中心母细胞，免疫组织化学CD21检测未见到FDC网的存在，这些细胞缺乏CD10，表达cyclinD1，最终可以排除FL的可能性。套细胞淋巴瘤：有部分MCL也可以出现结节状生长模式，如果细胞出现母细胞样形态或者多形性时[8]，需要考虑为特殊类型的MCL。本例在形态学及免疫表型上都极易误诊为MCL，但如果仔细观察还是能找到鉴别要点。首先从临床病史上观察，如果是高侵袭性的MCL往往病程进展迅速，全身其他部位常出现肿大淋巴结，而本例患者2个月前就出现症状，病变局限于扁桃体，其他部位无异常改变。其次，形态学上高侵袭性的MCL，往往表现为幼稚的母细胞样形态或多形性大细胞，本例病变内细胞中等偏大，并不完全符合以上两种类型。免疫表型上虽然本例病变弥漫表达cyclinD1，但是同样出现不支持MCL的免疫表型，即CD5－、bcl-6＋和MUM1阳性。最终基因检测结果证实不存在IgH/CCND1基因的融合，可以完全排除特殊类型的MCL诊断。黏膜相关淋巴组织边缘区B细胞淋巴瘤：被覆上皮细胞的淋巴组织病变中均可能出现黏膜相关淋巴组织淋巴瘤，MALT是一组中偏低侵袭性淋巴瘤，往往容易见到边缘区B细胞分化的特征及淋巴上皮细胞病变，免疫表型上没有特异性抗原表达，需要除外其他小B细胞淋巴瘤方可诊断。T细胞淋巴瘤的可能性不大，但在日常工作中需要进行鉴别。本例病变内细胞较单一，没有出现明显的嗜酸性粒细胞、组织细胞等反应，免疫表型上表达B细胞相关标记，可以将T细胞淋巴瘤排除。淋巴组织反应性增生：患者以咽部不适为首发症状，很像病毒引起的扁桃体肿大；但持续时间较长，出现明显吞咽异物感，提示有肿瘤性病变的可能性；形态学上病变呈膨胀性生长模式，破坏了扁桃体的固有结构，这点也支持肿瘤性改变；免疫表型上出现CD20弥漫表达，与增生性病变的混杂模式不符。

　　本文讨论了1例cyclinD1阳性的DLBCL病例，这种DLBCL极易误诊为多形性变异型MCL。虽然近年来不断有报道，但在实际工作中仍然容易出现漏诊或误诊，因为DLBCL一般不做cyclinD1标记，即使做了并出现阳性结果也容易误诊为多形性变异型MCL。不过，只要在工作中记住两点就可能避免漏诊和误诊：凡是遇到中大B细胞淋巴瘤就应该做cyclinD1标记；凡是遇到中大B细胞淋巴瘤表达cyclinD1而不表达CD5，就应该进行FISH检测IgH/CCND1的融合基因。

　　参考文献：