3咬合的复杂错牙合畸形序列管理治疗

儿童及青少年由于所处生长发育时期的特点，错牙合畸形常伴随有骨性、牙性、功能性等多种因素，其表现形式、严重程度等都具有一定的不确定性。因此，针对包含多种异常因素的错牙合畸形，咬合管理应根据颌面部发育规律，早期解除牙性和功能性错牙合因素，并针对不同机制与病因的骨性错牙合，早期调节、诱导颌骨的生长，赢得更多的治疗时间，解除错牙合畸形或减轻其严重程度。

3.1牙列拥挤牙萌出不正、牙列不齐及拥挤的矫治需从预防开始，即早期治疗龋坏牙，维持早失乳牙间隙以及破除吮指、咬物等不良习惯，避免可用间隙的丧失，减少牙齿的不正常移位，避免错牙合畸形程度加深。需要注意的是，对于替牙列期患儿，排齐牙列不是需要首先解决的问题，除非扭转错位牙出现咬合创伤或干扰。对于牙萌出不正，临床可用预防矫治器进行牙萌出诱导建　，如采用牙萌出诱导矫治器（earlyeruptionguidanceappliance，EGR）。而对于牙列不齐，特别是混合牙列期的牙列不齐，首先要鉴别其与暂时性拥挤、中切牙与侧切牙萌出早期的远中倾斜等混合牙列期的暂时性错牙合畸形的区别。暂时性错牙合畸形可随着牙槽骨和颌骨的发育、继承恒牙的替换萌出而自行调整，在与患者及家属沟通协商后，可暂时不进行临床治疗。而其他如难以自行关闭的中切牙间隙（2mm），阻生的或生长方向异常的中切牙、侧切牙等，在进行间隙评估后，根据生长发育情况酌情考虑关闭间隙或开窗助萌牵引。对于异位阻生的上颌尖牙、前磨牙，如上颌尖牙的水平阻生、尖牙异位于第一前磨牙的位置，矫治时间相对较长，支抗设计较为复杂，如评估后不会影响其他牙齿发育或导致其他牙体牙根吸收，可以等到恒牙列初期矫治。

单纯的轻度牙列不齐及拥挤，可尝试进行序列拔牙、扩弓、前牙片磨和前牙唇倾等方式进行矫治，在获得间隙后，使用舌簧、唇弓等或“2×4”简单固定矫治进行前牙排齐，一定程度上可避免牙列替换完成后的固定矫治或减少固定矫治时间。中到重度的牙列不齐与拥挤，原则上考虑在进入恒牙列期后再进行系统矫治。但在早期需要解决相应的咬合创伤问题，并采用间隙扩展手段，减轻后期矫治的难度。如针对前牙扭转、个别前牙反牙合等情况，可局部使用固定矫治器或活动矫治器解除畸形问题，破除咬合创伤。但必须要注意的是，在进行扭转、反牙合纠正前，需进行系统的间隙分析，包括对于未替换牙的间隙预测等，考虑获得间隙的方法。在间隙要求不多的情况下，和轻度拥挤类似，在解除前牙的创伤牙合、初期排齐前牙时，可考虑片磨乳尖牙或拔除乳尖牙进行序列拔牙获得间隙。若拥挤同时伴有上下牙弓狭窄，可考虑利用扩弓矫治器扩大牙弓获得间隙。通过第一磨牙的远移也可为前牙创造间隙，但注意评估牙弓后段的间隙生长。治疗需要利用混合牙列期第二恒磨牙未萌出、推磨牙向后支抗控制容易的特点，尽早整体远中移第一恒磨牙，扩大牙弓长度及建立磨牙Ⅰ类关系。推第一磨牙向后可能造成的磨牙后段拥挤，在后期大多需要拔除第三磨牙。也有部分学者认为，对生长发育期的儿童，如第三恒磨牙尚未钙化或位置很低（未达到第二恒磨牙的根尖），仍能推磨牙向后，可使第三恒磨牙永久低位阻生而不影响牙弓前、中段的疗效。如第三恒磨牙位置已超过第二恒磨牙根尖，应拔除第三恒磨牙再进行推磨牙向后［19］。远移磨牙方法较多，活动的钟摆式矫治器（pendulumappliance）、Nance弓加螺旋推簧（Nancearchandcoilspring）、固定节段弓加Nance氏弓、口外J钩等都可推上颌第一磨牙向后。微螺钉种植支抗推磨牙向后也常应用于恒牙列系统矫治，但对于年龄较小的儿童及青少年，由于骨质较为疏松，支抗钉脱落率高，不推荐应用于11岁以下患者［20］。

3.2上、下颌宽度不协调上下牙弓颌骨生长发育的不协调是导致儿童及青少年生长发育及形成错牙合畸形的重要骨性因素。因此，利用生长潜力纠正上下颌牙弓发育的宽度不足对于早期矫治至关重要。

上颌牙弓狭窄是指上颌双尖牙区宽度小，与自身面部其他结构（如颧骨间宽度）比例变小的上颌牙弓可认为是宽度不足。当上颌牙弓宽度变窄时，会导致牙弓周长变短，可用间隙变小，从而导致牙列拥挤；同时，由于上颌牙弓狭窄（特别是前段牙弓），下颌牙弓为达到最大接触面积咬合，下颌牙弓会发生后退，前牙表现为深覆牙合深覆盖，更有甚者，出现后牙反牙合。及时扩大上颌牙弓，打开腭中缝可避免由于牙弓长度不足造成的牙列拥挤，引导下颌前伸，矫正后牙反牙合。如果上下牙弓宽度窄，但能形成正常咬合，则不能认为是错牙合畸形。

扩展牙弓的方式很多，在生长发育期可用活动矫治器（如活动螺旋扩弓器）或固定矫治器（如四眼圈簧等）进行。基本原理都是通过打开生长发育期儿童的腭中缝，使中缝结缔组织被牵张产生新的骨组织，增加基骨和牙弓的宽度。螺旋扩弓基本的扩展方式可分为两种，一种是快速腭中缝展开，每日开大螺旋0.5~1.0mm，连续2~3周，快速打开腭中缝，并保持3~4个月。另一种被称为慢速腭中缝展开，加力小而慢，每周打开螺旋1.0mm，2~3个月内逐渐打开腭中缝。有研究认为，快速扩弓对后牙快速施力，牙齿无足够时间移动，力量就传递到腭中缝将其打开，而牙齿相对于基骨移动距离较少［21］。不过同时也有部分研究发现，在快速扩弓后3个月，可能出现上颌骨回缩、基骨移动而牙齿不动的情况，因此最终结果与慢速扩弓的效果差异并不明显［22］。腭中缝的闭合随青春生长高峰期结束而完成。因此，早期扩弓（10岁前）能打开腭中缝，形成骨性生长，减少后牙颊倾；超过青春发育高峰期的患儿，腭中缝打开困难，需要辅助性的牙槽手术，去除骨阻力才能打开腭中缝。理论上患者年龄越小，新骨沉积越明显，效果越稳定。但需要注意的是，由于上颌腭骨同时构成鼻底，腭中缝扩大也影响鼻部形态，使鼻形态膨隆变大，因此乳牙列6岁前不做上颌扩弓，以避免鼻形态的变异［23］。