3.3上、下颌矢状方向不调牙列及颌骨的矢状向问题形成因素多样，既有牙性因素，也可能有功能性和骨性因素。通常情况下，由于早期牙性、功能性错牙合畸形未能得到及时有效的矫治，随着生长发育的进行，不良因素阻碍了上下颌骨的正常发育，导致上下颌骨的发育不足或过度，形成矢状向发育异常，最终导致牙列和颌骨的Ⅱ类或Ⅲ类错牙合。因此，针对矢状向的发育不调，首先应当消除影响生长的不良习惯，如咬下唇、口呼吸和下颌前伸等情况，促进正常发育；同时通过功能矫治器进行早期矫治，纠正形成的轻中度矢状向不调，减轻骨性错牙合畸形的严重程度。功能矫治是指矫治装置不直接作用于牙齿及颌骨，而是利用对颌面部肌肉环境及舌体位置等产生作用来促进牙颌发育及颅面骨骼生长的治疗理念。自年Rounx首次提出的自然力及功能刺激可影响形态的假说以来，其相关理念与假说一直不断发展。目前，“功能机制”、“渐成控制”理论等获得主导地位。该理论强调生长发育除遗传因素外还有渐成因素的共同作用，颅面部各生长区的生长改建是整组基因信息和渐成信息的综合表现，而矫形治疗本身也是渐成因素，通过这一渐成因素调控基因表达，改变器官的生长发育状况。同时，各类功能矫治器也在临床上广泛使用，收到了良好的矫治效果。这些矫治器的共同原理是通过改变下颌姿势位，迫使下颌处于前伸位或后退位，髁突在关节窝移位，使生长活跃的髁突软骨压力减小，且改变附在颌骨上肌肉的紧张度，从而使骨生长量、生长方向和生长率改变并重建咬牙合，进而矫治错牙合畸形［24-25］。

3.3.1Ⅱ类错牙合安氏Ⅱ类错牙合作为一种常见的错牙合畸形，临床上主要表现为前牙深覆牙合、深覆盖、开唇露齿，上颌前突和下颌后缩等情况。其形成因素既有牙性因素、功能性因素，也有骨性因素。牙性的咬合干扰因素导致前牙出现深覆牙合、深覆盖的情况很多，常见上颌牙弓（特别是前段）狭窄，上下颌牙弓尖牙区宽度不调，下颌后缩；前牙不齐扭转、舌侧错位，下颌后缩等。通常情况下，在前牙深覆牙合、深覆盖出现时，患儿都可能伴有主动或被动的咬下唇习惯，进一步增大前牙覆牙合、深覆盖的程度。针对咬合干扰，早期发现、早期阻断是咬合管理的关键。通过扩弓扩展狭窄的上颌牙弓，双曲舌簧、唇弓矫治器或“2×4”简单固定矫治等方法矫正舌侧错位、倾斜、扭转的上颌前牙，下颌唇挡破除咬下唇习惯，去除干扰因素，避免阻碍下颌的正常生长。必要时可利用功能矫治器（斜面导板、肌激动器、肌功能调节器等）引导下颌前伸。需要注意的是，对于咬合干扰所形成的功能性Ⅱ类错牙合，早期破除牙性干扰因素与不良习惯，进行咬合诱导，有益于下颌的正常发育，可能避免牙性错牙合发展成骨性错牙合，减轻错牙合畸形的严重程度。

对于骨性Ⅱ类错牙合的矫治，则需要根据其可能的机制进行治疗考量。骨性Ⅱ类错牙合畸形从机制上可分为：（1）上颌骨过大，下颌骨大小及位置正常；（2）上颌骨大小及位置正常，下颌骨位置后缩；（3）上颌骨过大或位置前移，下颌骨过小或位置后缩。在排除牙性咬合障碍后，针对由于颌骨结构或生长异常造成的前牙深覆牙合、深覆盖，治疗通常需通过功能矫治（活动或固定矫治器）来矫正。临床上矫治方法包括：头帽，包括高、中、低位头帽；活动矫治装置，如肌激动器（Activator）、Binator矫治器、双板矫治器（Twin-block）及功能调节器（functionalregulator，FR）等；固定矫治器，如Herbst、JasperJumper、悬臂式咬合跳跃器（cantileverbitejumper，CBJ）、Forsus等［25］。然而目前对于矫治时机及方法还未获得完全一致性的认可，其中最主要的争论焦点在于矫治时机和矫治疗效方面。部分学者认为，相比于单期矫治，双期矫治的矫治时间长，复诊次数多，矫治前后的骨骼形态、拔牙率和自尊心改善差异无统计学意义，且最终花费稍高，矫治结果与单期矫治无明显的统计学差异［26］。但也有学者有不同的认识，主张通过替牙早期或混合牙列期的功能性矫治以改善颌骨和咬合关系不调，然后在青春期早期进行固定矫治。临床研究显示，及时的早期矫治可降低前牙外伤风险，减小对患者自尊心的伤害，增强其自信心，部分青少年在一期矫治结束后对矫治结果自觉满意，无需进一步治疗；由此推测，对于某一类型的Ⅱ类病例，在早期仅采用功能矫治即可获得良好效果，可节省大量治疗时间和精力［27］。综合来讲，目前普遍认为：（1）早期功能矫治能矫正颌骨不调，但这种骨性矫正的效果随生长变化逐渐变小；（2）Ⅱ类骨性畸形的矫正只矫治了部分骨性畸形，Ⅱ类关系的改善还需要牙齿的代偿；（3）早期功能矫治与后期功能矫治在临床结果上无区别；（4）早期功能矫治并不能减少后期拔牙或手术治疗的可能性［1］。

3.3.2Ⅲ类错牙合安氏Ⅲ类错牙合畸形指上下第一磨牙呈近中关系、前牙反牙合（或对刃）的错牙合，对口腔功能、颜面美观和心理健康都有较严重的影响。作为一种发育性的错牙合畸形，通常可将其致病因素分为牙性、功能性及骨性因素。对于发育期儿童，既可能是单独的作用因素导致，也可能是多种因素综合导致；且随着年龄增长，畸形有加重趋势，矫治难度也明显加大。因此，安氏Ⅲ类错牙合的矫治原则是尽可能及早地消除病因，早期矫治，以阻断畸形的进一步发展，争取相对理想的矫治效果。

在乳牙列期，前牙反牙合即有出现的可能。其常见功能机制有：上前牙直立（可伴下颌功能前伸）、下颌前伸习惯、下尖牙磨耗不足、单侧前牙反牙合（可伴下颌偏斜）。针对相关机制，早期改善乳前牙轴倾度、调磨牙合干扰，解除并纠正下颌前伸习惯，必要时戴颏兜控制。乳牙期矫治方法很多，如上颌牙合垫式矫正器、下颌连冠式斜面导板、咬撬法改前牙反牙合以及牙萌出诱导矫正器等［28］。乳牙期大部分反牙合以功能性或牙性反牙合为主，也有相当部分的骨性Ⅲ类错牙合，可在早期进行矫形治疗，但并不能完全减少成年后手术的可能。

骨性Ⅲ类错牙合畸形的矫治相对来讲更为复杂。其临床表现为下颌前伸（咬合干扰）、上颌发育不足及下颌发育过大。对于下颌前伸习惯所导致的错牙合，早期破除前伸习惯，阻断神经肌肉的异常功能运动是关键。使用活动矫治器或“2×4”简单固定矫治等纠正反牙合，解除咬合干扰即可。对于明显前伸习惯的患儿，加用下颌颏兜控制。针对上颌发育不足的骨性问题，通过矫形手段促进上颌骨发育是矫治的核心。上颌前牵引矫治器（maxillareverseheadgear）或肌功能调节器（functionalregulator，FR-Ⅲ型）能刺激上颌的生长。前牵引矫治的适应证是上前牙角度正常（或直立）、水平或平均生长型的骨性反牙合，它可以促使上颌骨向前生长，A点前移，SNA角增大，上前牙唇倾，下前牙舌倾，改善软组织侧貌［28］。如有上颌牙弓狭窄，可同时进行上颌牙弓扩弓矫治。一般认为，上颌横向扩弓可松解腭中缝，刺激上颌面部骨缝改建，与上颌前牵引配合，不仅可改善上颌前牵引后牙弓宽度的不调，也可获得更有利的骨性改变。有研究称，相对于传统上颌快速扩弓配合前牵引，上颌反复快速扩缩配合前方牵引可获得更好的骨性效应，提高前牵引效果［29］。为了获得更多的骨性效果，前牵引最佳矫治时机为生长发育高峰期前，即8岁前开始，以期获得较为稳定的矫治效果。FR-Ⅲ型肌功能矫治器主要是利用咀嚼肌的力量及改变口周肌肉力量的平衡，促使上颌骨向前轻度生长、上前牙唇向倾斜、下前牙舌向倾斜，达到矫正前牙反牙合的目的［30］。有学者认为，肌功能调节器临床治疗在乳牙列晚期（5~6岁）即可开始，至少在青春高峰前期就应开始治疗。对于家族性的上颌发育不足，有必要做2期功能矫治（6~8岁、8~10岁）［1］。

对于由于下颌发育过度所导致的Ⅲ错牙合畸形，矫治难度相对较大。由于下颌骨无类似腭中缝的骨缝结构，且其遗传控制的成分明显，而对髁突生长发育中心的功能矫治也难以达到良好的抑制效果。临床上常使用的矫治装置颏兜，通过头顶枕部作为支抗以期控制下颌生长。虽然部分病例报道使用颏兜后SNB值减小，Go角减小，下颌体长度减小，下颌发生后下旋转，但并不能说明颏兜能减小下颌骨的生长增量，且治疗的远期效果难以保证［31］。因此，临床上对于下颌骨发育过度所导致的Ⅲ类畸形必要时可延迟治疗，在青春高峰期或高峰后期，待生长稳定后行固定综合性掩饰治疗或正颌正畸联合治疗。