四、标准四：炎性背景中散在异型大细咆

前面3条标准虽然具有广泛性，但并不能包括所有的淋巴瘤。对于霍奇金淋巴瘤和富于T细胞的大B细胞淋巴瘤就不适用。因此，应该提出第四条标准，即炎性背景中散在异型大细胞。这一条标准也是结构破坏的前提下才能满足于淋巴瘤的诊断。炎性背景是指病变中存在大量的反应性细胞，种类多样，包括小淋巴细胞、浆细胞、组织细胞、嗜酸性粒细胞、嗜中性粒细胞、纤维细胞等。这些细胞类型不一定都同时存在，可以是以某一种细胞为主，这些细胞分化都比较成熟，不存在“单一呈片的异型细胞”。在这种背景下，可以见到少数散在的异型大细胞。这些大细胞往往比免疫母细胞或中心母细胞都要大些，甚至是巨细胞。可以是单个核，也可以是多个核，具有中到大的核仁。这条标准适用于霍奇金淋巴瘤和富于T细胞的大B细胞淋巴瘤。

图5经典霍奇金淋巴瘤，炎性细胞背景中有一个异型大细胞，胞质丰富，核椭圆形，核仁大而圆，呈红色HE高倍放大

需要鉴别的是传染性单核细胞增多症的淋巴结改变。这种病变的背景细胞也是多种多样的炎性细胞，同时也有活化的大细胞，如免疫母细胞，甚至有时还可能出现R-S样的细胞。当出现R-S样细胞的时候，单从形态学上鉴别是比较困难的，需要综合分析。形态学上霍奇金淋巴瘤的背景比较“老”，有不少间质、基质或纤维化；IM病变比较“嫩”，细胞成分多、核分裂象多、细胞有分化谱。临床表现：霍奇金淋巴瘤起病缓慢，病程较长，表现为无痛性包块，一般无全身症状。IM起病急，病程短，常有全身症状。免疫表型：霍奇金淋巴瘤大细胞CD30强阳性，CDl5阳性／阴性，CD20阴性，PAX-5弱阳性。IMCD30阳性强弱不等．部分大细胞阴性，CDl5阴性，CD20阳性强弱不等，部分大细胞阴性，PAX-5阳性。EBER感染情况：霍奇金淋巴瘤大细胞阳性。IM大中小细胞阳性。

五、标准五：淋巴滤泡样结节增多密集拥挤

淋巴滤泡增生是常见的非肿瘤性病变，而以滤泡样结节为特征的淋巴瘤也不少见，比如滤泡性淋巴瘤、套细胞淋巴瘤、边缘带B细胞淋巴瘤、结节性淋巴细胞为主霍奇金淋巴瘤。形态学上准确区分这些病变并不容易，但是，如果出现“淋巴滤泡样结节增多密集拥挤”常常提示为淋巴瘤。“增多”主要体现在淋巴结的皮质髓质都有较多淋巴滤泡；“密集”是指滤泡靠近，滤泡间区变窄；“拥挤”是指滤泡挤压变形，形成“铺路石样”改变。特别是“拥挤”提示滤泡增生超出了反应性增生范围。

图6滤泡性淋巴瘤I-Ⅱ级，大量滤泡状结节，密集排列，相互拥挤HE低倍放大