五、喉痉挛的处理

　　小儿喉痉挛的处理要求一般包括恰当的诊断，有效及时的处理。众多作者推荐气道控制，首先祛除刺激物，其次若有必要可给予药物。

　　（一）气道控制

　　以往的处理标准为祛除刺激物，抬下巴，推下颌，连续的面罩持续正压通气（CPAP），达到开放声门，减少麻醉中以及自主呼吸时患儿的哮鸣音[1,2]，但是持续的面罩通气可能引起胃胀气，增加胃内容物反流的风险[5,7,9]。有数据表明，更多的小儿喉痉挛经由适度间断的正压通气和温和的胸腹部压迫就可以好转，而且较以往面罩通气的处理成功率更高（73.9％vs.38.4％），且前者没有一个胃胀气发生而后者有86.5％的患者发生胃胀气[5,24]。虽然低氧可放松声带使得CPAP容易进行，但并不推荐，因为低氧可增加梗阻和肺水肿甚至心搏停止的发生率[6,19]。无论是完全性还是部分性喉痉挛以及喉痉挛是否能缓解，静脉通路必需及时开放。

　　（二）药物

　　1.丙泊酚：可以抑制喉反射，广泛应用于喉痉挛的治疗[3]。一项研究表明在拔除喉罩后％O2吸入和正压通气但SpO2下降至85％，给予小剂量的丙泊酚（0.8mg/Kg），76.9％的患者可以缓解，其余患者需要给予司可林行气管插管[18,19]。在进行扁桃体摘除术（加或不加腺样体刮除术）中，给予亚睡眠量的丙泊酚（0.5mg/Kg），可减少拔除ETT时喉痉挛的发生率[5,15]。＜3岁的患儿中，丙泊酚治疗喉痉挛的数据很少，此外当伴有心动过缓的完全性喉痉挛出现时，丙泊酚的治疗效果还存在质疑。持续性完全性喉痉挛，需静脉注射司可林。尽管亚睡眠量的丙泊酚可成功治疗小儿喉痉挛，但在婴儿尤其是小于1岁的小儿中，此剂量不足[5]。

　　2.肌松药：当治疗喉痉挛第一步失败后，就需要给予肌松药。最常用的是司可林，其他的有罗库溴铵，美维松（最短效的非去极化肌松药）等，更多建议司可林使用剂量不少于0.5mg/Kg[17]，肌注推荐剂量为1.5～4mg/Kg，较静脉注射起效缓慢，但能够有效缓解喉痉挛且起效时间短于达到最大肌松作用的时间[14,15]，有实验室数据和对照研究报告表明静脉注射和骨内注射（1mg/Kg）效果相似，在给予45秒后可进行气管插管[14,25]。对于司可林禁忌的患儿（烧伤，高钾血症，多发骨折，假性胆碱酯酶增高症），可用罗库溴铵（0.9～1.2mg/Kg），其作用可被Sugammadex（选择性肌松拮抗剂）拮抗[26]。较安慰剂与新斯的明，Sugammadex可以快速（3min）逆转任何程度罗库溴铵产生的神经肌肉阻滞，且无任何不良反应发生[24,26]。先用丙泊酚还是肌松药，取决于喉痉挛的严重程度（部分或完全），且心动过缓时司可林禁忌。