如果对以上方法诱导麻醉的深度难以把握，也可以采用在镇静状态下进行清醒插管。此时应使用1%利多卡因（3mL左右）阻滞舌咽神经、双侧喉上神经复合环甲膜穿刺气道表面麻醉，以辅助插管。此方法能使患儿更好的耐受插管，但也会使咳嗽反射迟钝，并抑制吞咽反射导致误吸。咽部表面麻醉可使声门处的反射调节丧失，而导致短暂的气道梗阻。

总之，对于困难气道，上述麻醉方法均有利弊，选择何种麻醉方法取决于麻醉医师对该技术的熟练程度及对患儿的准确评估。

2.2.2.7特殊处理

监测：在小儿呼吸道管理中，合理监测氧合及通气十分重要。监测项目包括心电图、SpO2、CO2描记图、无创血压和呼吸音等。对一些伴体温调节障碍的呼吸道疾病患儿，应监测体温。在不合作小儿麻醉诱导早期或仅存在轻微解剖学异常时，采用脉搏氧饱和度仪和胸前听诊器监测已足够。对小儿患者的研究结果表明，采用脉搏氧饱和度仪和CO2描记图监测，能防止89%与通气相关不良事件的发生。

体位的放置：在小儿患者气管插管所需理想条件中，患儿体位十分重要。在直接喉镜操作过程中，为了使口轴、咽轴和喉轴重叠成一直线，头部应在寰枢关节上伸展，颈椎则应相对于胸椎屈曲，即达到头部伸展，同时颈部屈曲的位置。小儿愈小，枕部和头部与身体的比例愈大，而枕部突出可使头部和颈部屈曲，导致直接喉镜显露声门更加困难。抬起肩部常有助于小儿头部的伸展和“嗅物位”的形成。为成功进行小儿困难气道的处理，其身体的位置亦十分重要。虽然大部分气管插管是在患儿仰卧位下进行，但在一些情况下，此种体位并不十分理想。如会厌炎或有症状的纵隔肿瘤患儿，可能不能置于平卧位，麻醉诱导或气管插管只能在患儿半卧位或侧卧头低位下进行；对于巨大枕部脑膨出患儿，则需在左侧卧位下进行气管插管。

镇静处理：对于预测存在困难气道的患儿，镇静药和阿片类药物的使用应考虑以下情况：①患儿对镇静药的需求；②所用的呼吸道管理技术；③呼吸道条件及患儿的全身情况等。在困难气道的情况下，如果需要镇静处理，最好缓慢静滴镇静药，逐渐达到满意的镇静效果；最好选用能够被药理学拮抗的药物，以便在必要的情况下进行有效的转复，如咪达唑仑。对于婴儿和儿童，手术前禁用能产生呼吸暂停或加重呼吸道梗阻的药物十分重要。对于不能耐受与父母分开及不能满意合作进行清醒气管插管的患儿，需要进行一定程度的镇静处理来进行辅助插管，可在手术前经口、鼻、直肠或舌下应用咪达唑仑，亦可同时口服或肌注氯胺酮，最好能经静脉逐渐增加上述药物的剂量，至达到满意的效果。由于阿片类药物的应用伴有较高的呼吸暂停危险性，所以不主张在困难气道的小儿中应用。经直肠应用美索比妥的作用类似于麻醉诱导，常常能使小儿很快入睡。如果小儿睡眠中有出现呼吸道梗阻或面罩通气困难的可能，则不宜应用美索比妥。困难气道患儿应用术前药物之后，麻醉医师应持续留在患儿身旁，并采用适宜的器械和手法处理呼吸道功能障碍。在一些特殊情况下，麻醉诱导中患儿父母陪伴其身旁可能特别有效，并能减少术前药物的用量。

表面麻醉的处理：对于小儿患者，呼吸道的表面麻醉可通过喷雾、雾化吸入或涂擦局麻药来实现，对于不合作的患儿，应用喷雾器喷洒局麻药往往较易被接受。此外，亦可用沾有利多卡因的带手套手指进行麻醉，也可在带吸引孔的纤维支气管镜直视下，进行声门和气管内喷洒局麻药[30]。利多卡因是最常用的药物，其次为可卡因和丁卡因，但应特别注意局麻药的用量，以防中毒。